AL DIRETTORE DEL DIPARTIMENTO DI
MEDICINA MOLECOLARE

Il sottoscritto

Cognome	Nome	Codice Fiscale	

		
Data di nascita	Comune di nascita	Provincia (sigla) o Stato estero di nascita	

		
Indirizzo residenza	Comune di residenza	Provincia (sigla) o Stato estero di residenza	

		
C.A.P.	Telefono	Indirizzo mail	

Indirizzo domicilio eletto ai fini della selezione	Comune di domicilio	Provincia (sigla) o Stato estero di domicilio	

C.A.P.	Telefono	Indirizzo mail	

chiede

di essere ammesso a partecipare alla selezione pubblica per il conferimento di num. 1 assegno di ricerca nell’ambito del progetto di ricerca dal titolo “Caratterizzazione genomica della leucemia a grandi linfociti granulari NK“ della durata di anni 1 presso il Dipartimento di Medicina Molecolare dell’Università di Padova.

A tal fine,

ai sensi degli art. 46 e 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, consapevole delle sanzioni amministrative e penali richiamate dagli art. 75 (Decadenza dai benefici) e art. 76 (Norme penali) per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci,

dichiara:

	di essere in possesso della cittadinanza ..................................
	di essere in possesso del Diploma di laurea conseguito in data ……………… presso ………,
	di avere svolto una documentata attività di ricerca successiva al conseguimento della laurea nell’area scientifica connessa all’attività di ricerca oggetto della collaborazione;
	di essere in possesso del titolo di Dottore di ricerca conseguito in data …… ……… presso ……..,
	di non ricoprire impieghi presso Università o altri Enti indicati all’art. 22 della Legge 240/2010,
	di non avere rapporto di coniugio o un grado di parentela o affinità, fino al quarto grado compreso, con un professore o un ricercatore di ruolo appartenente al Dipartimento o alla struttura sede della ricerca ovvero con il Rettore, il Direttore generale o un componente del Consiglio di Amministrazione dell’Ateneo;

Ai sensi degli articoli 46 e 47 del DPR 445/2000

dichiara altresì

	che quanto dichiarato nel curriculum scientifico-professionale connesso all’attività di ricerca oggetto della collaborazione, allegato alla presente domanda, corrisponde al vero;
	che i seguenti titoli e le pubblicazioni prodotti in copia:
1.___________________________________________________________________
2.___________________________________________________________________
3.___________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
sono conformi all’originale.

Allega :
	fotocopia di un documento di identità;
	elenco sottoscritto dei titoli e delle pubblicazioni
	[Solo per assegni di tipo B: progetto di ricerca]

Il trattamento dei dati personali forniti dai candidati avviene nel rispetto delle disposizioni del Regolamento UE 27.04.2016 n. 679 (General Data Protection Regulation - GDPR). 
L’informativa completa sul trattamento dei suoi dati personali è disponibile al seguente link http://www.unipd.it/privacy

Trattamento dati personali 
Il sottoscritto dichiara di aver preso visione della informativa sul trattamento dei dati personali 
Il sottoscritto autorizza il Titolare e il Responsabile al trattamento dei dati personali nei termini specificati dalla suddetta informativa. 

Dichiarazione di responsabilità 
Il sottoscritto, ai sensi degli artt. 46 e 47 del DPR 445 del 28/12/2000 è consapevole delle sanzioni previste dagli artt. 75 e 76 del medesimo e s.m.i., attesta la veridicità di quanto dichiarato nella presente domanda. 

Data,
									Firma